Σύνδρομο Μετωπιαίου Λοβού

Το σύνδρομο του μετωπιαίου λοβού συχνά αποκαλείται και σύνδρομο προμετωπιαίου λοβού, λόγω των εξειδικευμένων λειτουργιών, οι οποίες εντοπίζονται στην πρόσθια περιοχή του μετωπιαίου λοβού ή προμετωπιαία περιοχή.

Είναι γεγονός ότι στο σύνδρομο του μετωπιαίου λοβού παρατηρείται ένας πολυμορφισμός, όπως ανέφερε ο καθηγητής μας H. Hecaen, αρχίζοντας από την προσοχή η οποία είχε εντοπιστεί από νωρίς, και φθάνοντας σε ψυχοκινητικά και οπτικοκινητικά επίπεδα, λόγω του σημαντικού ρόλου του μετωπιαίου λοβού στον ψυχισμό του ανθρώπου.

Βέβαια όλα αυτά εξαρτώνται από το είδος, και τον εντοπισμό της βλάβης, όπως επίσης και από την αιτιολογία της.

Σύμφωνα με τον Lergos Clarc, ο μετωπιαίος λοβός ορίζεται από τις περιοχές που βρίσκονται πριν από τις κινητικές περιοχές, δηλαδή πριν από τις περιοχές 4 και 6 κατά Brodmann.

Ουσιαστικά λοιπόν πρόκειται για τις προκινητικές περιοχές, γεγονός που δικαιολογεί και την ορολογία προκινητικό ή προμετωπιαίο σύνδρομο.

Σχηματικά και σύμφωνα με την αρίθμηση του Brodmann ο μετωπιαίος λοβός αποτελείται από την οπίσθια προς την πρόσθια περιοχή από τις περιοχές 6,8,9,10 εσωτερικά, και προς την εξωτερική από τις περιοχές 46,45,44. Στις κογχικές περιοχές από τις εξωτερικές προς τις εσωτερικές περιλαμβάνονται οι περιοχές 47,11,13 και το οπτικό νεύρο. Τέλος στην εσωτερική πλευρά περιλαμβάνονται η περιοχή 24 γύρω από το μεσολόβιο, η περιοχή 32 πρόσθια και οι περιοχές 25 και 12 κάτω.

Ένα πολύ σημαντικό στοιχείο είναι ότι οι αρχικές και ουσιαστικές συνδέσεις του μετωπιαίου λοβού επιτυγχάνονται με το θάλαμο, γεγονός που δικαιολογεί και τη στενότατη σχέση του ψυχισμού με το μετωπιαίο λοβό.

Η αιμάτωση του μετωπιαίου λοβού επιτυγχάνεται από την πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία, όσον αφορά το σύνολο σχεδόν της εσωτερικής και εξωτερικής πλευράς του προμετωπιαίου λοβού και το σύνολο της εσωτερικής πλευράς και της έλικας του μεσολόβιου.

Η αρτηρία του Sylvious συμπληρώνει την αιμάτωση με την κογχικομετωπιαία αρτηρία, αιματώνοντας δηλαδή την πρόσθια περιοχή του προμετωπιαίου λοβού, την περιοχή του πόδα της τρίτης μετωπιαίας έλικας και τέλος με τον προρολάνδιο κλάδο αιματώνονται ο πόδας της δεύτερης μετωπιαίας έλικας και ο πόδας της τρίτης μετωπιαίας έλικας.

Για να μελετήσουμε την παθολογία της λειτουργικότητας του μετωπιαίου λοβού πρέπει να την ταξινομήσουμε με βάσει τις πέντε ουσιαστικές διαταραχές:

1. Διαταραχές του μυϊκού τόνου.

2. Οπτικοκινητικές διαταραχές και διαταραχές ισορροπίας.

3. Διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

4. Διαταραχές του λόγου και απραξίες.

5. Ψυχικές διαταραχές.

1. Διαταραχές του μυϊκού τόνου

Είναι γεγονός ότι το κινητικό σύστημα εξαρτάται από την προκινητική περιοχή, όπως επίσης είναι γνωστό ότι, από μελέτες που έχουν γίνει παλαιότερα, δεν έχει επιτευχθεί η ακριβής αφαίρεση της συγκεκριμένης περιοχής. Το σημαντικό όμως είναι, σύμφωνα με τον Η. Hecaen, ότι η πειραματική καταστροφή της περιοχής 6 δεν εμφανίζει τα αντανακλαστικά Babinski, Schaddock, Cordon, Oppenheim κλπ, απουσιάζουν δηλαδή τα παθολογικά αυτά αντανακλαστικά.

Αντίθετα εμφανίζονται τα αντανακλαστικά σε κάμψη, όπως τα σημεία Rossolimo και Mendel-Bechterew, όπως εμφανίζονται και τα αντανακλαστικά Hoffmann.

Σε περίπτωση βλάβης της περιοχής 4 τότε όλα αυτά τα αντανακλαστικά εμφανίζονται αντίστροφα, ενώ παρατηρούνται κινητικές δυσχέρειες και συγκεκριμένες διαταραχές του μυϊκού τόνου, οι οποίες μοιάζουν με τα εξτραπυραμιδικά φαινόμενα σε περίπτωση βλάβης της περιοχής 6.

Ένα άλλο φαινόμενο, που παρατηρείται στο σύνδρομο του μετωπιαίου λοβού, είναι αυτό της σύλληψης ενός αντικειμένου, είτε κατ’ εντολή είτε προτείνοντάς το στον ασθενή.

Αν για παράδειγμα χαϊδέψουμε -ερεθίσουμε- την παλαμική περιοχή της τελευταίας φάλαγγας των δακτύλων, αντίχειρας και δείκτης, προκαλείται αντανακλαστικά μία κίνηση από τον ασθενή σαν να είχε την ανάγκη σύλληψης ενός αντικειμένου. Μερικές φορές παρατηρείται ταυτόχρονα και περιστροφή του πήχυ ή και ολόκληρου του χεριού, το οποίο τοποθετείται σε θέση για σύλληψη κάποιου αντικειμένου. Αν επαναλάβουμε το ίδιο ερέθισμα τότε παρατηρούνται κινήσεις όμοιες με αυτές ενός τυφλού για τη σύλληψη κάποιου αντικειμένου.

Αντίθετα ένα απλό χαΐδεμα -ερέθισμα- στη βάση των δακτύλων είναι δυνατόν να προκαλέσει ακόμα και κλείσιμο του χεριού. Τέλος πρέπει να σημειώσουμε ότι είναι δυνατόν να παρατηρήσουμε στο σύνδρομο του μετωπιαίου λοβού και κάποιες αυτόματες κινήσεις των χεριών ή/και των δακτύλων.

Ένα άλλο χαρακτηριστικό που παρατηρούμε σε περιπτώσεις μετωπιαίου συνδρόμου είναι το φαινόμενο μίας επίμονης τονικότητας, που πολλές φορές συνδέεται ή συνυπάρχει με το φαινόμενο της σύλληψης ενός αντικειμένου.

Επίσης με ερεθισμό του πέλματος και ιδιαίτερα με πίεση της άκρης εσωτερικά του πρώτου διαστήματος των δύο δακτύλων, παρατηρείται το αντανακλαστικό της σύλληψης με το πόδι, που περιγράφεται από τους Schuster και Brain, το οποίο χαρακτηρίζεται από την αργή κάμψη του πέλματος και την εμμονή όλων των φαλάγγων των δακτύλων.

Επίσης παρατηρείται το φαινόμενο του Mayer-Reisch στα πλαίσια μίας αρνητικής διάθεσης των μηχανισμών της κίνησης, είτε με αντίδραση κάμψης, είτε με αντίδραση έκτασης.

Από βλάβη στο μετωπιαίο λοβό προέρχεται και το φαινόμενο του Pozl, που εμφανίζεται με μία παράδοξη συστολή του μηρού, η οποία προκαλείται από κάμψη του μηρού προς την περιοχή της λεκάνης, ενώ η προσπάθεια έκτασης του μέλους εντείνει την προκληθείσα κάμψη.

Από ερεθισμό του πέλματος προκαλείται το τονικό αντανακλαστικό του πέλματος, που εμφανίζεται με αργή κάμψη των δακτύλων με προσαγωγή, ενώ το πέλμα παίρνει ένα κοίλο σχήμα. Από τη στιγμή που σταματά ο ερεθισμός το πέλμα επανέρχεται αργά στην προηγούμενη θέση του. Αυτό το αντανακλαστικό προηγείται του αντανακλαστικού Babinski.

Από πολύ παλιά έχουν περιγραφεί και παρκινσονικά σύνδρομα σε περιπτώσεις βλάβης του μετωπιαίου λοβού.

Όμως καταστάσεις νοητικών δυσχερειών, απάθειας και σπανιότερα ακινησίας, οι οποίες είναι δυνατόν να συνοδεύονται από αφωνία και αδυναμία μιμητισμού, είναι δυνατόν να δημιουργήσουν ψευδώς την εικόνα παρκινσονικού συνδρόμου. Είναι γεγονός ότι αυτά τα παθολογικά δεδομένα μπορεί να εκληφθούν ως αποτέλεσμα παρκινσονικού συνδρόμου, αφού στην πραγματικότητα παρατηρούνται η ακαμψία σε οδοντωτό τροχό, η ακινησία και μερικές φορές και τρόμος εξτραπυραμιδικού τύπου.

Όμως δεν πρόκειται εδώ για μία απλή ακινητική απραξία, όπως αυτές που παρατηρούμε σε βλάβες του μετωπιαίου λοβού και του μεσολόβιου, αλλά πρόκειται για ακινητο-υπερτονικό σύνδρομο στο οποίο συνυπάρχουν και καταθλιπτικές τάσεις.

Για τα συγκεκριμένα αυτά παθολογικά φαινόμενα οι βλάβες στο μετωπιαίο λοβό εντοπίζονται κυρίως στην πρώτη και δεύτερη μετωπιαία έλικα αμφίπλευρα, ενώ πολύ συχνά οι βλάβες εκτείνονται προς το μεσολόβιο.

Παλαιότερα υπήρχε η εντύπωση ότι βλάβη στους φαιούς πυρήνες ήταν υπεύθυνη για την παθολογία αυτή, γεγονός που σήμερα φαίνεται ότι δεν ισχύει. Αντίθετα είναι γεγονός ότι οι βλάβες εντοπίζονται οπωσδήποτε σε φλοιώδεις – υποφλοιώδεις συνδέσεις του μετωπιαίου λοβού.

Τελικά τα υπερτονικά φαινόμενα είναι δυνατόν να συνοδεύονται από απότομες κρίσεις διάλυσης του μυϊκού τόνου, σύμφωνα με τις περιγραφές του Ethelberg, ο οποίος τις ονόμασε “χαλαστικές κρίσεις” (Crises Chalastiques), φαινόμενα τα οποία διαχωρίζει από την καταπληξία, λόγω του ότι οι χαλαστικές κρίσεις δεν συνδυάζονται με συγκινησιακού τύπου ερεθίσματα, σε αντίθεση με την καταπληξία.

2. Οπτικοκινητικές διαταραχές και διαταραχές ισορροπίας

Από τα τέλη του περασμένου αιώνα είχαν παρατηρηθεί οπτικοκινητικές διαταραχές μετά από βλάβη στο μετωπιαίο λοβό, και αφορούσαν κυρίως την εκτέλεση κινητικών πράξεων μέσω των μελών του σώματος, κυρίως των χεριών, για τις οποίες απαιτείται η άμεση συνεργασία της οπτικής λειτουργίας.

Δηλαδή υπάρχει η έναρξη της διαδικασία για την εκτέλεσης μίας συγκεκριμένης πράξης, η οποία όμως είτε μένει ημιτελής, είτε επιβραδύνεται τόσο όσο να σταματά η ανάγκη εκτέλεσης της συγκεκριμένης πράξης. Σε αυτό το γεγονός σημαντικό ρόλο παίζουν και οι διαταραχές του μυϊκού τόνου, που προαναφέραμε. Στην κλινική παρατήρηση οι οπτικοκινητικές διαταραχές και οι διαταραχές ισορροπίας μπορούν να συνδυαστούν με αυτές του μυϊκού τόνου.

Υπάρχουν μελέτες στις αρχές του αιώνα μας, όπου αναφέρεται οπτικοκινητική αδυναμία στην εκτέλεση μίας πράξης, με την έννοια της καθυστέρησης ή της διακοπής της εκτέλεσης της συγκεκριμένης πράξης.

Όσον αφορά την οπτικοκινητική συνεργασία, πιστεύουμε ότι είναι δυνατόν να επιτευχθεί, έστω και με αργό ρυθμό, από τη στιγμή που ο ασθενής δεν θα λάβει και κάποιο άλλο ερέθισμα οπτικό, ακουστικό, κινητικό κλπ, κατά τη διάρκεια της εκτέλεσης της συγκεκριμένης πράξης. Το γεγονός αυτό σημαίνει ότι υπάρχει αδυναμία σε επίπεδο ρυθμού, με την έννοια του ρυθμού γενικά και όχι εξειδικευμένα, ιδιαίτερα μάλιστα όταν οι βλάβες του μετωπιαίου λοβού εκτείνονται προς τα πίσω στο μεσολόβιο, επιβραδύνοντας την ανταλλαγή των ανάλογων πληροφοριών μεταξύ των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων, κυρίως σε κινητικό επίπεδο και δευτερευόντως στα άλλα επίπεδα.

Τέλος όσον αφορά την κινητική και οπτικοκινητική λειτουργία υπάρχουν οι αναφορές του Foerster, για ένα είδος κρίσεων, οι οποίες προέρχονται από βλάβες στο μετωπιαίο λοβό, που είτε γίνονται αντιληπτές από τον ασθενή είτε όχι.

Οι κρίσεις αυτές συνίστανται σε κυκλικές κινήσεις της κεφαλής, των οφθαλμών και του αυχένα, κυρίως προς την αντίθετη πλευρά από εκείνη στην οποία εντοπίζεται η βλάβη. Οι συγκεκριμένες αυτές κρίσεις, αν προέρχονται από βλάβη εντοπισμένη εν τω βάθει στο μετωπιαίο λοβό, δηλαδή στις χαμηλές υποφλοιώδεις περιοχές, προκαλούν απώλεια συνείδησης η οποία φαίνεται ότι προηγείται των κρίσεων, οι οποίες δεν γίνονται αντιληπτές από τον ασθενή.

Αντίθετα αν οι κρίσεις προέρχονται από φλοιώδεις περιοχές του μετωπιαίου λοβού, τότε όλες οι κυκλικές κινήσεις γίνονται αντιληπτές από τον ασθενή.

Οι διαταραχές ισορροπίας εμφανίζονται με την εικόνα ενός είδους αταξίας και μάλιστα μετωπιαίας αταξίας, όπως χαρακτηριστικά την ονόμασε ο Bruns το 1892, ή μετωπιαία ψευδοαταξία σύμφωνα με τους Delmas-Marsalet, οι οποίοι αφού μελέτησαν το συγκεκριμένο φαινόμενο παρατήρησαν ότι:

α. Υπάρχουν στοιχεία όμοια με αυτά της παρεγκεφαλιδικής προέλευσης, όπως δυσυμετρία των μελών, τρόμος, αταξία, απότομη παρέκκλιση του δείκτη, πτώση ή πλευρική πίεση.

β. Υπάρχουν στοιχεία όμοια με αυτά της λαβυρινθικής προέλευσης, όπως η μη φυσιολογική κλίση της κεφαλής ή του σώματος, η απότομη παρέκκλιση της βάδισης, η ανισότητα των παρεκκλίσεων στη βάδιση μετά από ασκήσεις κυκλικής βάδισης.

γ. Υπάρχουν στοιχεία γνωσιακής προέλευσης, όπως η ψευδής εντύπωση μετακίνησης του σώματος, οι διαταραχές προσανατολισμού στο χώρο, οι διαταραχές της εικόνας μέσα στο χώρο, και

δ. Υπάρχουν στοιχεία πραξικής φύσεως, όπως η απραξία βάδισης.

Βέβαια το γεγονός ότι παρατηρείται αυτό το πλήθος των διαταραχών, διαφόρων προελεύσεων, οδηγεί στην υπόθεση ότι ο μετωπιαίος λοβός αποτελεί την έδρα μίας εξειδικευμένης συνεργασίας μεταξύ των ανάλογων λειτουργιών.

3. Διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος

Διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος, οι οποίες παρατηρούνται σε περιπτώσεις μετωπιαίου συνδρόμου, ιδιαίτερα αν η βλάβη εντοπίζεται στις κογχικές περιοχές, είναι:

α. Διαταραχές κυκλοφορικού συστήματος, κυρίως αγγειοκινητικές.

β. Διαταραχές στην έκκριση του ιδρώτα, με αύξηση έκκρισης στην αντίθετη πλευρά ως προς τον εντοπισμό της βλάβης.

γ. Διαταραχές τροφικής φύσης.

δ. Τροποποίηση της κόρης των οφθαλμών.

ε. Διαταραχές γαστρεντερικής φύσης.

στ. Διαταραχές ύπνου, κυρίως από χωροκατακτιτικές βλάβες του μετωπιαίου λοβού.

4. Διαταραχές του λόγου και απραξίες

Ο πρώτος εντοπισμός βλάβης, που παρουσιάστηκε την 18η Απριλίου του 1861 από τον Paul Broca, ήταν στον πόδα της τρίτης μετωπιαίας έλικας, περιοχή που πήρε και το όνομα του Broca, και αφορούσε την αδυναμία εκπομπής του προφορικού λόγου ή κινητική αφασία ή αφασία Broca.

Στη συνέχεια ο P. Marie διαχωρίζει την αναρθρία από την αφασία, την οποία αποδίδει σε βλάβη που εντοπίζεται στην τρίτη μετωπιαία έλικα, από την οποία προκαλείται η αμιγής κινητική αφασία ή αναρθρία του P.Marie.

Επίσης η αγραφία, η οποία έχει περιγραφεί από τους Charcot και Pitres, οφείλεται σε βλάβη της δεύτερης μετωπιαίας έλικας, ενώ και η κινητική αμουσία οφείλεται σε βλάβη της δεύτερης μετωπιαίας έλικας, χωρίς να υπάρχει κάποιος διαχωρισμός ανάμεσα σε δεξί και αριστερό εγκεφαλικό ημισφαίριο.

Στο σύνδρομο όμως του μετωπιαίου λοβού, όπου δεν υπάρχουν συγκεκριμένες εκτεταμένες βλάβες σε ανάλογες εξειδικευμένες περιοχές, παρατηρούμε διαταραχές στην άρθρωση, όμοιες με αυτές του τραυλισμού, ή δισταγμών κατά την εκπομπή, και αδυ- ναμία εκπομπής με δυνατή φωνή, η οποία μπορεί να φτάσει σε πλήρη αλαλία.

Παρατηρούμε λοιπόν ότι ο μετωπιαίος λοβός συμμετέχει ενεργά και ουσιαστικά στη διαδικασία του λόγου, κυρίως όσον αφορά το κινητικό επίπεδο του λόγου, αλλά αποτελεί και ένα εξειδικευμένο κέντρο σε γνωστικό και πραξικό επίπεδο.

5. Ψυχικές διαταραχές

Οι ψυχικές διαταραχές, οι οποίες μελετήθηκαν σε περιπτώσεις με σύνδρομο μετωπιαίου λοβού, δεν είναι δυνατόν να μας δώσουν κάποιες σίγουρες απόψεις, επειδή η μία μελέτη αναιρεί την άλλη. Οπωσδήποτε βασικό ρόλο παίζει και η αιτιολογία του μετωπιαίου συνδρόμου, δηλαδή αν πρόκειται για χωροκατακτιτική επεξεργασία ή για αγγειακή βλάβη ή για μετατραυματική βλάβη.

Πολλοί ερευνητές δεν πιστεύουν ότι είναι δυνατόν το σύνδρομο του μετωπιαίου λοβού, ή γενικότερα βλάβες στο μετωπιαίο λοβό, να προκαλέσει κάποια ψυχικής φύσεως διαταραχή.

Όμως είναι δυνατόν ένας ασθενής με σύνδρομο μετωπιαίου λοβού να εμφανίσει κάποια τέτοια συμπτώματα, τα οποία να προέρχονται από δυσχέρειες ή αδυναμίες που προαναφέραμε, και τα οποία κυρίως σε οργανωτικό αλλά και σε αυτόνομο λειτουργικό επίπεδο δίνουν την “ψευδή” εικόνα κάποιας ψυχικής διαταραχής, ή και νοητικής υστέρησης.

Οι διαταραχές αυτές σε συνδυασμό με τις λειτουργικές διαταραχές χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες:

α. Διαταραχές στη διάθεση και στο χαρακτήρα του ασθενή

Ο ασθενής είναι δυνατόν να παρουσιάσει ευφορία ή απάθεια, αβουλία ή αδιαφορία, μία ενστικτώδη τάση ερωτισμού, τάση κατάθλιψης και μελαγχολίας, όπως και συναισθηματικές διαταραχές. Αυτές οι διαταραχές βέβαια σπάνια παίρνουν τη μορφή οργανωμένης ψυχοπαθολογίας.

β. Διαταραχές στην ενεργητικότητα του ασθενή

Ο ασθενής εμφανίζει συνεχή ελάττωση της ενεργητικότητάς του, αλλά και της επιθυμίας του για ενέργειες τις οποίες έκανε πριν από την ασθένειά του.

γ. Νοητικές διαταραχές ή δυσχέρειες

Οι δυσχέρειες αυτές εντοπίζονται στη συγκέντρωση της προσοχής του ασθενή και στη λειτουργία της μνήμης του.

Θεωρούμε όμως ότι και αυτές οι λειτουργίες δεν είναι δυνατόν να εκληφθούν με την έννοια της ανεξάρτητης παθολογικής οντότητας στα πλαίσια του συνδρόμου του μετωπιαίου λοβού, επειδή σχετίζονται άμεσα με τις διαταραχές του ρυθμού της ομιλίας, τις διαταραχές χώρου και της κινητικότητας.

Όσον αφορά το λόγο είναι απαραίτητο να μελετηθεί αρχικά στα πλαίσια της γενικότερης παθολογίας του, και να αντιμετωπισθεί θεραπευτικά το συντομότερο δυνατόν η ελάττωση της έντασης της φωνής πριν φθάσει σε πλήρη αλαλία, όπου υπάρχουν με- γαλύτερες δυσκολίες στη θεραπευτική της αντιμετώπιση.

Τελειώνοντας την παρουσίαση του συνδρόμου του μετωπιαίου λοβού πρέπει να σημειώσουμε ότι σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση των αναλόγων συμπτωμάτων παίζει η προέλευση της βλάβης, δηλαδή αν πρόκειται για αγγειακή βλάβη, για χωροκατακτιτική ή για μετατραυματική βλάβη. Το μετωπιαίο σύνδρομο είναι γεγονός ότι αποδιοργανώνει σταδιακά ένα σημαντικό σύνολο λειτουργιών σε πολλά επίπεδα και για το λόγο αυτό απαιτείται συντονισμένη και προσεκτική μελέτη για την αντιμετώπισή του.